Transplante Cardíaco

 

A insuficiência cardíaca (IC) é uma condição em que o coração não consegue bombear sangue suficiente para suprir as necessidades de oxigênio e nutrientes do organismo. Os portadores de IC são limitados, pois, com facilidade, têm falta de ar e os tornozelos podem inchar. Para complicar mais a situação, o coração pode apresentar distúrbios do ritmo cardíaco (arritmias).

É uma das causas principais de doença cardíaca e que produzem maior número de óbitos, não só no Brasil como no mundo inteiro. Muitas causas podem determinar a IC, tal como doenças das válvulas cardíacas, coronárias e defeitos congênitos, os quais podem ser tratados convencionalmente. Contudo, quando o músculo cardíaco diminui seu poder de contração, nas fases iniciais é possível tratar o paciente com medicamentos, mas quando a IC se aprofunda, apesar de terapêutica otimizada, é que será cogitada a substituição do coração doente por outro sadio.

A medicina apresentou enorme evolução nesses últimos 20 anos e transformou os transplantes de órgãos de curiosidade científica e sonhos de ficção científica, numa realidade cotidiana.

Para os pacientes que não melhoram da IC com outros tratamentos clínicos ou cirúrgicos, o transplante cardíaco pode ser a solução.

O primeiro transplante cardíaco humano foi realizado em dezembro de 1967 pelo Dr. Chistiaan Barnard na África do Sul. No início, essas operações usualmente não obtinham sucesso, devido à rejeição ao órgão implantado.

Hoje, com novos conhecimentos de como funciona a imunologia e a aplicação de medicamentos contra a rejeição, a sobrevida dos transplantados tem melhorado significativamente.

Por exemplo, quando uma pessoa sofre um ferimento no dedo as bactérias entram e, para combatê-las, os glóbulos brancos entram em combate para destruí-las, iniciando-se um processo infeccioso.
Resposta semelhante ocorre quando é feito um transplante, pois, imediatamente será atacado já que é um elemento estranho e deve ser eliminado. Contudo, os medicamentos chamados imunossupressores que o paciente deve necessariamente tomar, evitará esse ataque, permitindo ao novo órgão funcionar.

Cerca de 2.300 americanos, em mais de 150 centros especializados, recebem transplante cardíaco a cada ano. No Brasil, existem 24 centros e aproximadamente 100 pacientes/ano são transplantados.

 

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Quando é indicado o transplante de coração?

É indicado quando as medidas clínicas e cirúrgicas no tratamento de insuficiência cardíaca foram esgotadas e a expectativa de vida do paciente não ultrapasse de 6 meses a 2 anos.

A insuficiência cardíaca congestiva é quando o coração não consegue bombear sangue suficiente para atender às necessidades dos órgãos e dos tecidos do organismo. Em certas ocasiões, esse estado pode ser agravado por arritmias cardíacas.

Estima-se que mais de 40.000 americanos faleçam por ano de insuficiência cardíaca e que pelo menos 4,8 milhões de pessoas sejam portadores dessa afecção. Muitas pesquisas já foram e estão sendo desenvolvidas para descobrir as causas da insuficiência cardíaca, assim como os avanços no tratamento medicamentoso e cirúrgico estão se consolidando.

Os pacientes candidatos a transplante geralmente podem ser divididos em dois grupos:

Com danos irreversíveis causados pela doença das coronárias sob forma de múltiplos ataques cardíacos.

Com a doença do músculo propriamente dito (cardiomiopatia).

Em ambas condições o coração perde seu vigor contrátil.

Ocasionalmente, podem ocorrer outras maneiras de comprometer a função cardíaca: anormalidades adquiridas ou congênitas das válvulas ou de outras estruturas do coração e mesmo condições raras como a presença de tumores no coração.

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Qualquer pessoa pode se submeter a um transplante do coração?

Até recentemente, os efeitos colaterais da medicação contra rejeição evitavam que as crianças e as pessoas mais idosas pudessem ser operadas. Atualmente, desde recém-nascidos até idosos com mais de 70 anos são aceitos como receptores.

As chances de sobrevida longa dependem em parte do estado dos outros órgãos, principalmente cérebro, pulmões fígado é rins. Os pacientes que apresentam problemas nesses órgãos podem não se beneficiar do transplante.

Outros problemas médicos devem ser considerados quando se analisam os candidatos, tais como evidências de infecção ativa de qualquer natureza, diabetes, embolia pulmonar, doenças degenerativas e tumores.

Um aspecto decisivo para o sucesso do tratamento é o estado psicológico do paciente, que deve cooperar com a orientação médica e, ao mesmo tempo, ter amparo familiar consistente.

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Como ser candidato ao transplante?

O médico cardiologista que acompanha o paciente deverá fazer o diagnóstico da insuficiência cardíaca e tratá-la energicamente. Caso os sintomas não melhorem, este paciente deverá ser encaminhado a um dos hospitais que possuem equipes que realizam o procedimento, onde o caso será analisado detalhadamente, feito inúmeros exames e avaliações, incluindo aspectos psicológicos e sociais. Caso não existam contra-indicações, o paciente será considerado um receptor.

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Como funciona o sistema de transplante?

No Estado de São Paulo, existe a Central de procura de Órgãos da Secretária de Saúde do Governo do Estado que centraliza a lista única dos receptores cadastrados pelas diferentes equipes transplantadoras. Quando surge notificação de um paciente em coma irreversível, o computador da Central analisa a compatibilidade de peso corporal e tipo sangüíneo, seleciona o receptor mais antigo previamente inscrito e avisa a equipe respectiva para realizar a operação. Receptores com quadros clínicos mais graves, internados em UTI, fazendo uso de medicação endovenosa, recebem prioridade lista única.

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Como é feito o transplante de coração?

Existem duas técnicas cirúrgicas:

Transplante ortotópico: um coração doente é removido e, em seu lugar, é implantado um órgão saudável retirado de um doador, sendo aplicado na maioria dos casos (97%).

Transplante heterotópico: o coração do doador é implantado sobre o órgão nativo com a finalidade de ajudar o bombeamento do sangue. Concluída a operação, o paciente terá dois corações: o seu doente e o do doador saudável. Essa técnica é utilizada em situações em que o coração danificado não pode ser removido, por exemplo, quando a pressão do sangue nas artérias dos pulmões é anormalmente elevada e não mostra tendência de queda aos níveis normais. Nesse caso, o transplante convencional (ortotópico) não terá sucesso, pois o coração do doador não está preparado para enfrentar essa pressão elevada. Este tipo de implante é raramente feito, contudo, existem muitos pacientes que hoje vivem com dois corações.

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Quem pode doar o órgão?

A opção de uma pessoa tornar-se doadora de órgãos deve constar em seu documento de identidade e a família deve concordar explicitamente com a doação. Não existe limite para idade do doador.

É necessário que sejam excluídos aqueles portadores de doenças cardíacas e de estados infecciosos atuais ou antigos como hepatite B, C, AIDS e outros que formalmente contra-indicam a doação, sob pena de repassá-los a quem receber o órgão.

O doador poderá estar no mesmo hospital ou à distância, na mesma região ou em outro estado. Por isso, é necessário o estabelecimento de logística de busca, sempre levando em conta que o coração resiste até 4 horas sem funcionar. Esse tempo deverá incluir a retirada cirúrgica do órgão no doador, seu acondicionamento em recipiente específico, transporte terrestre ou aéreo até o hospital e, finalmente, o implante cirúrgico do órgão no receptor. Não pode ocorrer falhas, tudo deve ser previsto!

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Como ter certeza que o doador está morto e seus órgãos podem ser retirados?

A morte é um processo dinâmico que leva algum tempo para se completar, ou seja, do ponto de vista biológico, ela não é instantânea.

O corpo humano é formado por inúmeros tecidos orgânicos diferentes. Por exemplo, o tecido mais sensível e que não suporta mais do que poucos minutos a ausência de circulação de sangue é o cérebro, enquanto que a pele e seus componentes resistem a muitas horas sem circulação sangüínea, a ponto de se observar o crescimento dos pelos e unhas após o falecimento.

Quando alguém sofre um trauma na cabeça ou um derrame que comprometa o chamado tronco encefálico, configura-se o coma encefálico profundo e irreversível. Nessas condições, esse indivíduo é considerado cadáver, apesar de o restante do organismo funcionar bem.

Obrigatoriamente são realizados exames de eletroencefalograma, ultra-som vascular ou angiografia central, que comprovam que o encéfalo deste paciente está irreversivelmente danificado.

Somente nessa condição de coma encefálico é que órgãos de uma pessoa podem ser retirados, com a devida autorização de seus familiares.

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Quais são os cuidados a serem tomados após o transplante cardíaco?

Ao ser completada a operação com êxito, espera-se melhoras na expectativa de vida. Contudo, serão necessários cuidados com o órgão implantado, principalmente em sempre tomar a medicação conforme foi prescrito, e acostumar-se com os efeitos colaterais, caso apareçam. Outro aspecto importante é não se expor a situações em que existe possibilidade de contrair uma infecção, como visitar uma pessoa gripada, ingerir algum tipo de alimento que possa estar contaminado e assim por diante.

Ressalta-se que os batimentos cardíacos costumam ser mais rápidos do que os batimentos cardíacos costumam ser mais rápidos do que em uma pessoa normal que, em repouso, apresenta entre 60 a 80 batimentos/minuto, enquanto no transplantado podem estar ao redor de 130 batimentos/minuto.

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Quais são as complicações de um transplante de coração?

As complicações mais comuns que aparecem ou é a rejeição ao órgão transplantado ou a infecção. É necessário muito cuidado para evitar essas intercorrências. Eventualmente, após os primeiros anos do transplante, podem ocorrer obstruções nas artérias coronárias.

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Por que acontece a rejeição do coração transplantado?

Porque o sistema imunológico do organismo por meio dos glóbulos brancos reconhecem “substâncias” estranhas e reage contra a sua presença. Após um ferimento no dedo de uma pessoa, por exemplo, as bactérias que entram no organismo são combatidas pelos glóbulos brancos que as destroem e evitam a infecção. Este é o mecanismo normal.

Resposta semelhante ocorre a um coração após seu transplante de uma pessoa para outra. O órgão acaba sendo atacado pelo sistema imunológico do paciente receptor.

Quando os transplantes iniciaram, a ciência médica ainda não entendia que o sistema imunológico via o novo coração como um corpo estranho ao organismo e o atacava.

Atualmente, devido à incorporação de novos conhecimentos de como funciona a imunologia, associada à aplicação de medicamentos potentes contra a rejeição, a sobrevida dos transplantados tem melhorado significativamente.

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Como saber se o organismo está rejeitando o coração transplantado?

A rejeição pode causar febre, fraqueza e batimento cardíaco rápido ou algum outro tipo de anormalidade no ritmo cardíaco. Quando fraca, pode não causar sintomas, mas, o eletrocardiograma pode mostrar alterações sugestivas. Se o médico suspeitar de rejeição, o paciente é submetido à biópsia do coração. Um fragmento do músculo cardíaco é retirado e microscopicamente analisado para encontrar ou não sinais de inflamatória compatíveis com rejeição.

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Como evitar a rejeição de órgãos?

A rejeição do coração é evitada usando os medicamentos imunossupressores que inativam os glóbulos brancos para que não ataquem o coração transplantado.
Se mesmo tomando esses remédios for constatada a rejeição do coração, a dosagem da medicação imunossupressora é aumentada e, muitas vezes, é necessária a internação do paciente.

Os remédios que combatem a rejeição podem apresentar efeitos colaterais diversos como aumentar o peso e a taxa de açúcar no sangue, afetar o funcionamento dos rins e do fígado, aumentar a pressão arterial etc. Quando se observam efeitos colaterais, a dosagem da medicação imunossupressora é rebalanceada, obtendo-se sempre bons resultados.

É necessário chamar a atenção para a interação medicamentosa (quando o paciente toma mais de um remédio) que pode alterar os efeitos dos remédios e até mesmo inativar alguns deles. Por isso, quando um transplantado necessitar tomar alguma medicação diferente, é necessário consultar seu médico assistente para verificar se é possível ou não utilizar o medicamento.

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Por que é grande a chance de ocorrer infecção?

A infecção é outro grande fantasma nos pacientes transplantados. Os mesmo glóbulos brancos que atacam o coração transplantado são responsáveis pela remoção de partículas estranhas ao organismo (bactérias). Quando eles são inativados pelos medicamentos imunossupressores para que não ataquem o coração, as bactérias patogênicas não são removidas, sobrevindo à infecção.

Por isso que, ao elevar a dose desses medicamentos aumenta a possibilidade da ocorrência de infecção. Portanto, o paciente não deve se expor a situações em que existam chances de apanhar uma infecção como, por exemplo, ficar junto de uma pessoa com gripe forte.

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Qual o perigo da obstrução das artérias coronárias?

É muito importante que o paciente mantenha rígida dieta com baixo teor de gordura para evitar a aterosclerose coronária.

A possibilidade de ocorrência de obstruções nas artérias coronárias do coração transplantado não é acompanhada dos sintomas habituais, ou seja, angina (dor) no peito, visto que o órgão foi denervado. Por essa razão, é necessário que o paciente submeta-se a cateterismo cardíaco (coronariografia) pelo menos a cada dois anos. Havendo persistência desse problema, cogita-se a possibilidade de um novo transplante (retransplante).

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Quanto tempo o transplantado pode sobreviver?

Em média, a sobrevida em 1 ano é de 85% e ao final de 3 anos é de 78%. Contudo, existem pacientes vivos há mais de 20 anos após o transplante.

A qualidade de vida dos pacientes mostra dramáticas melhoras, pois recuperam a capacidade física, voltam a trabalhar e mesmo a praticar esportes.

Cirurgia Oftalmológica

 

 

Cirurgia Refrativa ( correção a laser de miopia, hipermetropia e astigmatismo )

A Cirurgia Refrativa a laser é o precedimento cirúrgico para correção do “grau dos óculos” (miopia, astigmatismo e ou hipermetropia) feita por meio de um equipamento chamado Excimer Laser através do modo PRK ou do LASIK, dependendo da indicação para cada paciente. O uso do laser torna a cirurgiarápida e precisa permitindo o retorno em poucos dias às atividades sociais e profissionais. Aparelhos de última geração e a experiência do oftalmologista especialista em Cirurgia Refrativa, fazem com que a previsibilidade, a segurança e a estabilidade da cirurgia refrativa a laser tornem-se mais altas.

 

Durante a cirurgia refrativa a movimentação do olho é monitorada por um sistema rastreador chamadoEye Traker, o qual faz com que o laser seja aplicado no local correto mesmo quando ocorrem pequenos movimentos oculares.
Antes de se submeter à cirurgia refrativa é necessário realizar um estudo completo do olho a ser operado com oftalmologista especialista em cirurgia refrativa: refração adequada, topografia e estudo de paquimetria da córnea, mapas paquimétricos e de superficial anterior e posterior da córnea, avaliação docristalino, estado da retina, pressão intra-ocular, entre outros.
Alguns critérios devem ser respeitados para a indicação da cirurgia refrativa, como o exame do grau dos olhos ( miopia, astigmatismo e hipermetropia )estável por pelo menos 1 ano; idade minima de 21 anos; interrupção do uso de lentes de contato gelatinosa por pelo menos 1 semana e se forem rígidas por um mês; não estar grávida ou em fase de amamentação, e outros critérios técnicos que devem ser avaliados e discutidos com o oftalmologista especialista em Cirurgia Refrativa.

Portanto, para realização da cirurgia refrativa, um cuidadoso exame deve ser realizado pelooftalmologista especialista em Cirurgia Refrativa e as devidas orientações e dúvidas esclarecidas, avaliando se o paciente está ou não apto para ser operado para preservar sua saúde ocular.

PRK (Ceratectomia Fotorrefrativa)

O PRK consiste em uma das modalidades da cirurgia refrativa em que a aplicação do laser ocorre diretamente sobre o tecido corneano superficial, o que levava a um pós operatório um pouco desconfortável e com tendência a uma cicatrização maior quando comparado ao LASIK. Com isso, noPRK a visão demora mais tempo para reperação completa.
Durante o PRK a energia do excimer laser vaporiza o tecido corneano, permitindo esculpir a córnea e modelar sua curvatura para eliminar a miopia, hipermetropia ou astigmatismo.
Na técnica do PRK o olho é anestesiado com gotas de colírio anestésico e um aparelho é colocado entre as pálpebras para impedir que se pisque durante a cirurgia. Em seguida, o oftalmologista remove o epitélio, uma fina camada que recobre a córnea. Durante o PRK, deve-se olhar para a luz do Excimerpara o laser ser aplicado e remodelar a forma da córnea. Terminada a aplicação do laser do PRK, o oftalmologista põe uma lente de contato terapêutica sobre a cornea operada, que será removida dentro de 2 a 5 dias.
Alguns pacientes poderão apresentar, no pós-operatório do PRK, embaçamento da visão por um período que varia de 1 a 15 dias e certo desconforto, até que o epitélio cicatrize e recubra a área tratada. Geralmente, gotas de colírio e analgésicos ajudam a reduzir o desconforto do pós-operatório do PRK. O resultado visual alcançado é avaliado num período que varia de algumas semanas a 3 meses em média, de acordo com as características de cicatrização de cada pessoa.
Nos últimos anos tem sido frequente o uso de uma substância chamada mitomicina associada ao PRK,especialmente nos casos de graus mais altos de miopia, astigmatismos e hipermetropias que não podem ser operadas através do Lasik. Esses casos, até então eram contra-indicados e graças a essa associação (PRK com mitomicina) vem apresentando ótimos resultados.

 

Figura-1-

 

LASIK (Laser Assisted In Situ Keratomileusis)

O LASIK consiste em outra modadelidade de cirurgia refrativa e seu nome deriva da abreviação do termo inglês “laser-assisted in situ keratomileusis”. O LASIK começou a ser utilizado em cirurgias refrativas na década de 90 e tornou-se uma das cirurgias mais realizadas em todo o mundo.
A técnica do LASIK difere da PRK porque corrige a visão agindo em uma das camadas internas, ao invés de atuar na superfície da cornea. Com isso, a melhora da visão ocorre mais rapidamente, geralmente em 24 horas.
Na técnica do LASIK, após o olho ter sido anestesiado com colírio, um aparelho é colocado entre as pálpebras para impedir que se pisque durante a cirurgia. Em seguida, um instrumento chamado microcerátomo realiza um corte muito delicado e preciso na superficie da córnea com a finalidade de levantar uma fina camada (lamela). Esta mesma etapa pode ser realizada com um outro tipo de laser chamado de Fentosecond Laser. Quando utilizamos o Fentosecond Laser em cirurgias refrativas, chamamos este procedimento de iLasik, ou seja todas as etapas da cirurgia são feitas à laser. Quando se utiliza os dois tipos de laser, o procedimento fica ainda mais seguro. Nos Estados Unidos a cirurgia refrativa realizada toda à laser (“bladeless”) é rotina há cerca de cinco anos.
Após a confecção da lamela deve-se olhar para a luz do Excimer para o laser ser aplicado e remodelar a forma da córnea. Por fim, a lamela é recolocada de volta ao lugar sem necessidade de pontos.